Segunda linha – DMARDs biológicas
Apesar do tratamento com pelo menos dois dos esquemas propostos na primeira linha, a terapia imunobiológica na AR é indicada para os pacientes que possuem a atividade persistente da doença entre moderada e alta.
Dentre os biológicos, as drogas antiTNF são a primeira opção no Brasil após falha dos esquemas com DMARDs sintéticas. Isso se justifica pela experiência mais abrangente pós-comercialização, bem como devido ao grande volume de informações de segurança provenientes de estudos clínicos, registros e recomendações nacionais e internacionais.
Entretanto, outras drogas, como o ABAT e o TOCI, podem ser prescritas a critério do médico-assistente após intolerância às DMARDs sintéticas, tendo em vista a publicação de ensaios clínicos randomizados que embasam essa indicação.
A prescrição de RTX deve ser evitada como biológico de primeira escolha, exceto em casos específicos, como pacientes com contraindicação a outros biológicos, que sejam preferencialmente positivos para FR e/ou antiCCP ou que apresentem diagnóstico associado a linfoma, por exemplo.
Em situações excepcionais, as DMARDs biológicas podem ser indicadas após rejeição do primeiro esquema das DMARDs sintéticas em pacientes com vários fatores de mau prognóstico, incluindo doença com atividade muito intensa, elevado número de articulações dolorosas/inflamadas, FR e/ou antiCCP em altos títulos e ocorrência precoce de erosões radiográficas.
Os fatores de prognóstico negativo foram mais bem detalhados no Consenso 2011 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para diagnóstico e avaliação inicial da AR. O uso de DMARDs biológicas como primeira linha para o tratamento da AR não está previsto no Brasil, pois não há evidências de custo/efetividade dessa indicação no País.