Tratamento da Artrite Reumatoide

Atividade Leve

O paciente apresenta dor em, pelo menos, três articulações com sinais de inflamação, ausência de doença extra-articular, fator reumatoide geralmente negativo, elevação das provas de atividade inflamatória e nenhuma evidência de erosão ou perda de cartilagem em radiografia.

Atividade Moderada

O paciente tem de seis a 20 articulações acometidas, doença comumente restrita às articulações, elevação das provas de atividade inflamatória, positividade do fator reumatoide e evidência de alterações típicas na radiografia.

Atividade Grave

Mais de 20 articulações persistentemente acometidas, elevação das provas de atividade inflamatória, anemia de doença crônica, baixa de albumina no sangue (hipoalbuminemia), fator reumatoide positivo, radiografias mostrando erosões e perda de cartilagem e doença extra-articular.

Tratamentos não farmacológicos

Tratamentos não farmacológicos e preventivos servem como base da terapia para todos os pacientes. Eles incluem repouso, exercício, terapia física, ocupacional e dietética, bem como medidas gerais para proteger as estruturas e suas funções.

Tratamento medicamentoso

O tratamento da artrite reumatoide avançou muito; por isso, quanto antes for iniciado o uso dos medicamentos específicos, maior e melhor será a resposta do organismo. Embora o tratamento precoce seja mais eficaz para controlar a doença e prevenir sequelas, a qualquer momento é possível obter a diminuição da inflamação e a melhora da qualidade de vida do paciente.

A terapia é instituída com o objetivo de induzir a remissão e prevenir a perda adicional de tecidos articulares ou o seu funcionamento para a realização das atividades diárias.

O tratamento medicamentoso é sempre individual. Muda de acordo com a resposta de cada paciente, o estágio da doença, a sua atividade e a gravidade. As drogas modificadoras do curso da AR são a base do tratamento, enquanto os anti-inflamatórios esteroides (corticoesteroides) e não esteroides têm um papel adjuvante na terapia.

Recentemente, os agentes imunobiológicos passaram a compor as opções terapêuticas. Eles atuam nas proteínas envolvidas no processo inflamatório ou nas células do sistema imunológico e também são modificadores do curso da doença.

O tratamento com anti-inflamatórios é indicado enquanto se observar sinais inflamatórios ou o paciente apresentar dores articulares. O uso de drogas modificadoras do curso da doença deve ser mantido indefinidamente.

Os medicamentos específicos, apesar de serem muito eficazes, têm uma ação mais lenta no início, podendo demorar de semanas a meses para alcançar a sua melhor atuação na atividade da doença. Por vezes, apenas uma dessas medicações ou uma combinação delas é suficiente para o controle da artrite reumatoide.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado para alguns pacientes com anormalidades funcionais causadas por sinovite proliferativa, como a ruptura de tendão, ou por destruição óssea e articular. Eventualmente, pode ser necessário o uso de próteses articulares.

Analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

Os analgésicos e os AINEs são geralmente usados para aliviar a dor, reduzir a inflamação do tecido e o inchaço, mas não alteram o curso da doença. Portanto, não podem ser a única forma de tratamento.

Os analgésicos fazem efeito quando a intensidade da dor não é forte. Sua vantagem é a boa tolerância pelo estômago e o não aumento da pressão arterial. Quando bem tolerados, podem ser usados continuamente e auxiliam na tentativa de usar doses baixas de corticoides.

Em geral, para reduzir os efeitos colaterais gastrointestinais, os AINEs são tomados com as refeições. Medicamentos adicionais são recomendados frequentemente para proteger o estômago.

Corticosteroides

Além de serem mais potentes do que os AINEs na redução da inflamação e na restauração da mobilidade articular, os corticosteroides são capazes de reduzir a taxa de progressão da doença. Sua administração pode ser via oral, intramuscular, endovenosa e intra-articular.

Eles são úteis por períodos curtos durante as crises graves de atividade da doença ou quando esta não responde aos AINEs. Contudo, os corticosteroides podem ter efeitos secundários graves, especialmente quando administrados em doses elevadas por longos períodos.

Esses efeitos secundários podem ser parcialmente evitados diminuindo-se de forma gradual as doses quando os sintomas melhoram. A interrupção abrupta dos corticosteroides pode causar sintomas de abstinência.

Drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs – convencionais)

Compreende um grupo variado de medicamentos com potencial para reduzir ou prevenir o dano articular. Além disso, as DMCDs preservam a integridade e a funcionalidade articular, o que diminui os custos de saúde e ajuda a manter a capacidade produtiva do paciente.

Tais agentes incluem antimaláricos, sulfassalazina, metotrexato, leflunomida e ciclosporina. São usados menos frequentemente os sais de ouro e a azatioprina, por não apresentarem eficácia superior aos demais e terem efeitos adversos desfavoráveis.

Muitos desses medicamentos são drogas imunossupressoras e devem ser usados com estrito controle médico. Os efeitos das DMCDs só são sentidos após semanas ou meses de tratamento.

Drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs – biológicas)

Um dos avanços mais recentes em termos de tratamento para a AR foi o desenvolvimento dos agentes modificadores da resposta biológica. Eles também são DMCDs e possuem como alvo as citocinas (proteínas envolvidas no processo inflamatório) ou as células do sistema imunológico.

Além disso, têm efeito imunossupressor e a sua ação é mais rápida que a das DMCDs convencionais, em alguns casos ocorrendo a partir da segunda semana da sua administração. São utilizados nos casos moderados e graves de artrite reumatoide, que não respondem ao tratamento convencional.

Adalimumabe, certolizumabe, etanercepte e golimumabe são apresentados na forma farmacêutica de solução injetável para administração subcutânea. Abatacepte, infliximabe, rituximabe e tocilizumabe são apresentados como solução injetável para a infusão intravenosa.

Primeira linha – DMARDs sintéticas

O MTX deve ser a DMARD de primeira escolha. Havendo contraindicação, a SSZ ou a LEF pode ser utilizada como outra opção. Os antimaláricos (DCQ e HCQ) são indicados apenas para pacientes que possuam o grau leve da doença ou artrite indiferenciada com baixo potencial erosivo.

Em casos excepcionais, como pacientes com hipersensibilidade a outras DMARDs ou com hepatite viral, sais de ouro podem ser utilizados. Já o MTX deve ser prescrito preferencialmente em monoterapia no início do tratamento.

Não havendo a resposta clínica objetivada (remissão ou baixa atividade da doença) com dose máxima tolerada de MTX ou na presença de efeitos adversos, aconselha-se a troca por outra DMARD em monoterapia ou o uso de combinações de DMARDs.

As combinações mais utilizadas são MTX com DCQ e HCQ, com SSZ ou a soma dessas três drogas, bem como MTX associado a LEF. A progressão da terapia deve ser rápida, com avaliações mensais do paciente nos primeiros seis meses de tratamento e ajuste de doses e esquemas, conforme necessário.

Deve-se aguardar um período máximo de seis meses para definir a ausência de resposta à primeira linha de tratamento instituída. Doses baixas de corticoides (máximo de 15 mg de prednisona ao dia ou equivalente) e anti-inflamatórios podem ser utilizados no início do tratamento; no entanto, recomenda-se cautela em relação ao uso pelo menor tempo possível para diminuir a ocorrência de efeitos adversos.

Segunda linha – DMARDs biológicas

Apesar do tratamento com pelo menos dois dos esquemas propostos na primeira linha, a terapia imunobiológica na AR é indicada para os pacientes que possuem a atividade persistente da doença entre moderada e alta.

Dentre os biológicos, as drogas antiTNF são a primeira opção no Brasil após falha dos esquemas com DMARDs sintéticas. Isso se justifica pela experiência mais abrangente pós-comercialização, bem como devido ao grande volume de informações de segurança provenientes de estudos clínicos, registros e recomendações nacionais e internacionais.

Entretanto, outras drogas, como o ABAT e o TOCI, podem ser prescritas a critério do médico-assistente após intolerância às DMARDs sintéticas, tendo em vista a publicação de ensaios clínicos randomizados que embasam essa indicação.

A prescrição de RTX deve ser evitada como biológico de primeira escolha, exceto em casos específicos, como pacientes com contraindicação a outros biológicos, que sejam preferencialmente positivos para FR e/ou antiCCP ou que apresentem diagnóstico associado a linfoma, por exemplo.

Em situações excepcionais, as DMARDs biológicas podem ser indicadas após rejeição do primeiro esquema das DMARDs sintéticas em pacientes com vários fatores de mau prognóstico, incluindo doença com atividade muito intensa, elevado número de articulações dolorosas/inflamadas, FR e/ou antiCCP em altos títulos e ocorrência precoce de erosões radiográficas.

Os fatores de prognóstico negativo foram mais bem detalhados no Consenso 2011 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para diagnóstico e avaliação inicial da AR. O uso de DMARDs biológicas como primeira linha para o tratamento da AR não está previsto no Brasil, pois não há evidências de custo/efetividade dessa indicação no País.

Terceira linha – falha/intolerância às DMARDs biológicas

Em cenários clínicos que cursam com ausência de resposta ao tratamento biológico inicial, evolução para perda da resposta obtida ou com presença de eventos adversos importantes, pode ser feita a troca de um agente biológico por outro.

Os biológicos que apresentaram benefícios em ensaios clínicos randomizados com pacientes que falharam ao antiTNF são ABAT, RTX e TOCI. Pacientes que apresentaram falha ao primeiro agente antiTNF também demonstraram benefício com o uso de uma segunda droga da mesma classe, incluindo ADA, CERT, ETN, IFX ou GOL em estudos observacionais prospectivos e também randomizado controlado duplo-cego (GOL), mas persistem incertezas sobre a magnitude de seus efeitos terapêuticos e a respeito do custo/efetividade dessa estratégia.

A escolha da sequência do tratamento a ser empregado fica a critério do médico, pois depende das particularidades de cada caso. Recomenda-se um período mínimo de três e máximo de seis meses de avaliação clínica para realizar a troca de esquema terapêutico (tentativas entre DMARDs biológicas).